政府信息公开申请表（样表）-3499拉斯维加斯入口

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

法人、

其它

组织

名称

组织机构代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

联系人电子邮箱

申请人签名或盖章

申请时间

所  需  信  息  情  况

所需信息的内容描述

选  填  部  分

所需信息的索取号

所需信息的用途

所需信息指定提供方式（可多选）

□ 纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取、当场阅读、抄录

□ 若无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式